Nøkkelforskjell: HMO har en stiv plan som inkluderer å velge en primærhjelpslege som skal ta vare på de forsikredees medisinske behov. PPO har en mer fleksibel plan som gjør det mulig for pasientene å besøke leger som ikke er på nettverket for et nedsatt beløp.
Helsevedlikeholdsorganisasjon (HMO) er en helseforsikringsplan som tilbys av forsikringsselskaper i USA. HMO-planen har en stiv struktur hvor pasienten under planen må velge en primærhelseperson (PCP) som skal være ansvarlig for kartlegging og kartlegging av pasientens helbredelse. Incase, pasienten ønsker å se en spesialist, de vil kreve en henvisning fra deres PCP. HMO anses å være mer restriktiv når det gjelder medisinsk behandling, da pasienten kun kan velge fra en utvalgt liste over medisinske leverandører som inngår i organisasjonens nettverk og blir kontrakt med dem.
HMO er ganske billig og krever en månedlig avbetaling og det er ingen årlige fradrag eller kravskjemaer. Men hvis pasienten ønsker å henvise til en bestemt lege eller spesialist, vil det ikke gis noen fordeler av forsikringsselskapet. Pasienten vil være ansvarlig for full betaling av legen eller tjenesten som tilbys. Legene som er kontrakt på HMO, blir betalt på årlig forhåndsbetalt basis, hvor vil de motta pengene, uansett om de behandler pasienten eller ikke. På grunn av dette har leger som er blitt kontrakt på HMO-planen blitt kritisert for ikke å gi skikkelig medisinsk behandling til pasientene sine.
PPO er litt dyrt, men gir mer fleksibilitet når det gjelder å velge medisinske utøvere. Hvis personen velger å besøke en lege som ikke er kontraktsfestet under organisasjonens nettverk, skal personen i utgangspunktet betale hele beløpet, men de kan senere fylle ut et kravskjema og be om en prosentandel av refusjon på regningen fra forsikringsselskapet . Legene som er inngått under PPO-planen, tilbys penger på en betal-per-besøk-basis, noe som betyr at så mange ganger pasienten besøker legen, kan legen kreve penger fra organisasjonen. Denne planen har mottatt kritikk med mange leger som ber pasienter om å komme inn for unødvendige tester for å kreve flere penger fra selskapene.
Det er ganske mange forskjeller mellom HMO og PPO planene. Mens HMO begrenser pasienten til bare legene de har på nettverket, gir PPO pasientene mulighet til å benytte leger som ikke er på nettverket. HMO krever at pasienten betaler noen utgifter som ikke er dekket under planen, for eksempel besøk til leger som ikke er i nettverket, spesialister, medisiner, etc. PPO tilbyr en prosentandel av penger i refusjon, dersom forsikrede benytter tjenester som ikke er dekket under planen. HMO er billigere, mens PPO er relativt dyrt.
HMO | PPO | |
Står for | Helsevedlikeholdsorganisasjon | Foretrukket leverandørorganisasjon |
Definisjon | En HMO skaper og opprettholder et nettverk av pasienter og leger. HMO arrangerer administrert behandling på forhåndsbetalt basis. | En PPO skaper et nettverk av pasienter og leger. PPO gjør det mulig for pasienten å besøke en hvilken som helst lege eller spesialist under nettverket, mens besøker leger ut av nettverket, blir delvis betalt av selskapet. |
Hvordan det går | Under HMO-planen må pasienten velge en personlig pleielege som skal ta vare på alle pasientens medisinske behov. Han / hun vil utstede henvisninger til pasienten incase spesialister eller spesielle tester er nødvendig for å bli kjørt. | Under PPO-nettverket kan pasienten besøke en lege eller lege som er under planen uten kostnad. Pasienten har også frihet til å besøke leger som ikke er under nettverket og bare trenger å bære en del av en kostnad, resten vil bli dekket av planen. |
Network | Et stift nettverk av leger, pasienter, spesialister og testsentre opprettholdes. | Et nettverk for leger, spesialister og testsentre er opprettet, men pasienter kan besøke andre ikke på nettverket. |
Primary Care Physician (PCP) | HMO krever en primærpleie lege som vil ta vare på alle medisinske behov for pasienten. | PPO krever ikke en primærpleie lege. Pasienten har frihet til å velge noen lege på eller utenfor nettverket. |
Spesialist | Pasienten vil kreve en henvisning fra PCP for å besøke en spesialist som er på nettverket. | Pasienten krever ikke henvisning og kan besøke en hvilken som helst lege / spesialist de ønsker. |
Forsikringskrav | Leverandørene og ikke pasientene må sende inn et krav hos forsikringsselskapet for å få refundert. | Hvis pasienten besøker en leverandør fra nettverket, så nei. Men hvis pasienten besøker en lege utenfor nettverket, vil de måtte betale hele regningen og deretter sende inn et krav med selskapet for å få delvis refusjon. |
Betaling (service nettverk) | Pasienten vil bare måtte betale medbetalinger og visse prosedyrer eller resepter som ikke er dekket under planen. | Pasienten ville bare være ansvarlig for vedlegg eller årlig fradrag for tjenester. |
Betaling (tjenester utenfor nettverket) | Pasienten vil være fullt ansvarlig for betalende leger som ikke er under nettverket. | Pasienten ville bare være delvis ansvarlig for å betale legen eller tjenesten ikke under nettverket. |
resepter | I de fleste tilfeller er reseptbelagte medisiner dekket i HMO-planer. Imidlertid kan det enkelte planer ikke inneholde reseptene eller visse typer resept. | I de fleste tilfeller er forskriftene dekket under PPO-planen. Igjen varierer dekningen avhengig av planen valgt av pasienten. |
refusjoner | Refusjoner er ikke tilgjengelige for pasienter under planen. | Refusjoner er tilgjengelige for pasienter som ser ut av nettverkstjenester. |
Medisinsk problemer dekket | For det meste grunnleggende medisinsk pleie og forebyggende omsorg som kontorbesøk, immuniseringer, godt baby kontroller og physicals. | For det meste grunnleggende medisinsk pleie og forebyggende omsorg som kontorbesøk, immuniseringer, godt baby kontroller, physicals og spesialist tjenester. |
Nødbehandling | HMO er ikke godt egnet for dette, siden de har en definert prosedyre for nødbehandling utenfor sitt dekningsområde. | Nødbehandlinger er også dekket. |
fleksibilitet | Mer stiv og restriktiv med planer og leger. | Mer fleksibel med planer og medisinsk behandling. |
Koste | billigere | Litt dyrere |
Doktor / Legeutøver Betalingsplan | Leger / lege utbetales årlig om pasienten benytter tjenesten eller nei. | Leger / Medisinske utøvere er betalt på grunnlag av betaling per besøk. Så, pasienter må besøke legen. |
klientell | Store og små selskaper | Stor detaljhandelskunde |
ulemper | Leger under denne planen kan bli uforsiktig med sine pasienter etter hvert som de blir betalt. | Leger under denne planen kan kreve at pasienten foretar flere besøk for å kjøre tester for å få mer penger fra forsikringsselskapet. |